アメリカにお出かけ

さて、いつも精神科医療についてばかり書いてるこのブログ。今日はちょっと個人的なお知らせです。

今週末から１週間程、お出かけしてきます♪ 趣味でしているマジックの世界大会に出場してきます！ 世界大会２つの合同大会という歴史的な大会。なので、結果を残すのは容易ではありません。でも、せいいっぱい頑張ってきます！o(^-^)o

というわけで、７月中は記事を書かない予定。また8月からどうぞヨロシクお願いします(^-^/

統合失調症と親孝行

講演を聞いていたら、東洋英和女学院の教授＆横浜クリニック院長の山田先生が、昔にしたアンケートの話が出てきました。

病棟に長期入院している統合失調症の50名に「生きがいは何ですか？」と聞いて、紙に書いてもらったそうです。

すると45人が「親孝行」と書いたとのこと。

統合失調症で入院だけの生活を送ってる人にとって家族、特に親の存在は大きいものなんですね。

認知症の簡便な評価

認知症の評価をする上で、その臨床的特徴からステージを簡単に判断しようというReisbergらの報告を加藤・長谷川らが日本語にした表がアリセプトの資料に載っていました。

MMSEやHDS-Rは簡便な試験ですが、毎日の診療の中でするにはいくらか負担になります。特に時間に追われる外来では大変です。

この表は、エピソードから知能を推測しようというもの。これは参考になりそう。プリントアウトして外来のデスクに置いとこうかな。というわけで、メモメモ。

軽度のアルツハイマー型認知症：MMSEやHDS-Rが20前後
・年月日の感覚が不確か
・夕飯の準備や買い物（必要な材料、支払い）で失敗する

中等度のアルツハイマー型認知症：MMSEやHDS-Rが15前後
・近所以外では迷子になる
・買い物を一人でできない
・季節に合った服、釣り合いの取れた服が選べず、服をそろえるなどの介助が必要
・入浴を忘れることがあるが、自分で体をきちんと洗うことができ、お湯の調節もできる
・自動車を安全に運転できなくなる
・多動や睡眠障害、大声をあげるなどの感情障害により、医師による治療的かかわりがしばしば必要になる

高度のアルツハイマー型認知症：MMSEやHDS-Rが10前後
・配偶者や子どもの顔が分からない
・家の中でもトイレの場所が分からない
・寝巻きの植えに普段着を重ね着してしまう
・ボタンをかけられなかったり、ネクタイをきちんと結べない
・お湯の温度や量の調節ができない
・体をうまく洗えない
・風呂から出た後、体を拭くことができない
・トイレの後、きちんと拭くことを忘れる。また、トイレを済ませた後に服を直せない
・尿失禁や便失禁
・話し言葉が途切れがちになり、単語・短い文節に限られる。さらに進行すると、理解しうる語彙はただ１つの単語になる
・ゆっくりした小刻みの歩行になり、階段の上り下りに介助を要する

臨床的特長が複数のステージに該当する際には、より重症度の高いステージで判定するとのこと。MMSEやHDS-Rの相当する値は正確ではありません。正確なものはもとの論文を探して頂いた方がいいでしょう。

これを意識しながら認知症を診てみようかな♪o(^-^)o

シルバーカー

ファイザーとエーザイが発行している冊子に、目白大学の金沢先生が、歩行を補助する道具について書いていました。そのひとつとして、シルバーカーを提案していました。

　 　 　

シルバーカーは、簡単に言えば「手押し車」。体重を支える機能は低いけれど、バランス補助には向いています。そして、しばしば荷物を入れるカゴがついています。ですから、外出時に買い物をしても、運動能力の低さからそれを持ち帰ることができないご老人でも、物を持ち帰れます。さらに、そのカゴに座れるタイプもあります。それを使えば、長い距離を歩くことに不安がある人でも、「疲れても、どこでも座って休める」と思えば不安なく外出できます。

なるほど。歩行能力が低くなると閉じこもりがちになるもの。そんなときにシルバーカーは役立つものなんですね。外来で、ご高齢の方に勧めてみようかな(^-^)

BPDの意見を……

白波瀬丈一郎先生の講演の中で「境界型人格障害の治療場面で、患者さんの提案を取り入れるようにしている」との話がありました。

境界型人格障害の患者さんは「どうせ私の言うことは聞いてくれない」と思いがち。実際、無茶な提案をして拒絶されることは多いものです。しかし、それで何かと拒絶していては、彼らの「どうせ聞いてくれない」という信念の元になった準拠枠を強めてしまうことでしょう。

ですから、大きな問題がみられず、一理あるような提案であれば、提案を積極的に取り入れるようにしているとのこと。「自分の意見も、まっとうなことを言えば聞き入れられる」という健康的な関係を体験させることが大切なのでしょう。

なるほど、ちょっと意識してみようかな(･_･)

同調理論

　診療は、患者さんに対して病気と治療についてプレゼンテーションすることの繰り返しです。そのとき、正しいことを「言う」だけでは医者として足りないと思っています。きちんと正しい答えに「導く」ことが仕事だと思っています。そんな中、心理的なテクニックが有効なことがあります。

　心理のテクニックのひとつに「同調理論」があります。

　子どもを持つ周囲の人が子どもを塾に行かせていると、我が子にも塾へ通わせなきゃいけない気がします。皆が新しいゲーム機で遊び始めると、つい自分も購入を考えてしまいます。

　これを精神科の診療で応用するのは手かもしれません。

「統合失調症の患者さんは『皆さん』お薬で飲んでますよ」
「良くなる患者さんは『皆さん』薬物治療を続けてますよ」

　統合失調症で薬を勧めるのは当たり前のこと。その際の言葉をちょっと意識するだけで、その言葉の持つ力が変わるかもしれません。

　リスクは無いと言っていいでしょう。そしてアドヒアランスの改善というベネフィットが期待できます。

　これから、診療場面で意識してみようかな(^-^)

　当サイトで他には「好意の返報性」と「２択の提示」についても記事を書いてますのでご参考まで(^-^/

○○っぽい

いつだったか、後輩の医者にこんなことを言われました。

「さとる先生って、精神科医っぽいですよね」

えへへ、そんな感じがするのか。精神科医っぽい感じするかな(^-^)

……ん？ちょっと待てよ？

「っぽい」って言うけど、精神科医そのものだよ(^-^;

アルコールの離脱症状

アルコール依存症では、酒を断ったときに離脱症状が出ます。その内容について文献を読んだのでメモメモ。

離脱症状として様々な症状が出ますが、その順番には一定の傾向があります。

最初は自律神経症状からです。呼吸数の増加、そして吐き気や嘔吐、脈拍数の増加と血圧上昇、発熱と発汗。これらは、この順で出る傾向があります。

そして、不安と焦燥。

さらに軽度の意識障害に過活動が加わったような、せん妄が生じます。

そして、幻視や幻聴などの幻覚が生じます。

この流れを把握しておくと、患者さんが断酒を試みた際に役立つハズ。「●●が出たから、次は▲▲がでるかな」と様々な離脱症状の出現が予測できそうですね。

ちょっと、これを頭に入れてアルコール依存の患者さんを診てみようかな(^-^)

水中毒

統合失調症の患者で水中毒に陥る人がいます。多量の飲水によるものです。多量というのも5リットルや10リットル、場合によってはそれ以上！

すると低ナトリウム血症に陥り、脳浮腫が生じ、傾眠や昏睡、けいれん等の症状が出現し、ひどい場合には死に至ることもあります。統合失調症では水の飲みすぎには要注意です。

「多飲水、水中毒と新しい抗精神病薬治療」という文献を読んでみました。

水中毒がなぜ起こるのでしょうか。

1) 精神病そのものの影響
急性増悪期や病状が遷延した重症症例に多飲水がしばしば生じることが指摘し、統合失調症自体と多飲水の関連の可能性が考えられます。

2) D2受容体遮断の影響
慢性的なD2受容体遮断→アンジオテンシンIIが増加→視床下部の口渇中枢に影響→多飲水
という流れが考えられます。

3) 抗コリン作用の影響
低力価抗精神病薬や抗パーキンソン薬の抗コリン作用が口渇をもたらし、多飲水をもたらしていることが考えられます。

これらから考えてみると、多飲水を減らすには……
1)統合失調症自体をしっかり治療
2)抗精神病薬を過度に用いず適切な量に調節する
3)なるべく抗コリン作用のある薬を使わない
……ということが考えられます。言うは易し、行うは難し(-_-;

また、多飲水に対する薬物療法として次のものが考えられるといいます。

・多飲水から水中毒に進展するのを防ぐのに、炭酸リチウムやフェニトインには有効かもしれない
・多飲水を抑制するのにβ遮断薬やACE阻害薬等が有効かもしれない

いったい本当に有効かどうかは分かりません。しかし、水中毒は難治であることが多く、祈るような気持ちで処方する医者がいるのでしょうね。

うつ病とビール酵母

よく、健康のためビール酵母を飲んでます。「ビール酵母」という商品名だったり、アサヒなら「エビオス」だったり。

含まれている栄養素を改めて見てみると「トリプトファン」の文字を発見。これは体の中では合成されず食事などで摂取しなければいけない「必須アミノ酸」の一種。そして、うつ病やパニック障害などで欠乏していると考えられている「セロトニン」に素になるものです。

キリンのビール酵母 900粒 発売日：2002/09/30 Amazon.co.jpで詳細を確認する

トリプトファンが多く含まれている食品としてバナナが有名です。バナナ１本約200mgの中に含まれているトリプトファンは約20mg。キリンのビール酵母の栄養成分表示を見ると１日量(=30錠）の中に含まれるトリプトファンは26mgだとか。結構、いいのかもしれません。

うつ病ではセロトニンと同時に「ノルアドレナリン」が欠乏していると言われます。この素になるのが「フェニルアラニン」。これも含まれてます。（その量については、必要量や食事との比較などの数字が分からないので割愛）

一般的にビール酵母は健康に良いものですが、うつ病に於いてもオススメできそうですね。自分が飲むのも、体のためだけでなく「脳のため」だと思えばモチベーションがちょっと違ってくるかも？(^-^)

リス液と口腔粘膜

リスペリドン（リスパダール）の液剤を使うことがしばしばあります。頓服としてだけではなく、毎日決まって飲む薬として。錠剤に比べて薬効が高く、副作用であるEPSが少ないと言われています。

そのひとつの説として、口腔粘膜から吸収されるのではないか、というもの。口腔粘膜から吸収されれば、胃や腸や肝臓を通らずに血中に入って、それだけ早く脳まで到達します。そして、体内に入った最初に肝臓で代謝されないので、服用した薬がより有効に体内に入ります。さらに、最初の肝臓での代謝を免れることがEPSを減らすのかもしれません。

実は、発売もとのヤンセンファーマ自体は、口腔粘膜からの吸収を否定しています。おそらく錠剤との同等性があるとされるからこそ、新しい薬剤ではなく剤型が違うだけ、と発売を容易にした経過があるからなのでしょう。

しかし、明石土山病院の大下先生の論文を読むと、口腔粘膜からの吸収がやはりあるのではないかとあります。

粘膜から吸収される分子量は700以下。おして、リスペリドンの分子量は410ですからOK。

そして、薬物の非解離形の分配係数というものが40～2000だと良好に粘膜吸収されるとのこと。分配係数というのが何なのかは私にはなんとも(>_<;

リスペリドン液のpHは2～4。その条件では分配係数を計算するとpH2.2で0.0128、pH4.1で0.146。吸収されない値です。ヤンセンファーマの言う通りです。

しかし、実際には口の中では唾液と混ざります。唾液のpHは6.8～7.5あるとか。リスペリドンの分配係数を見ると、pH6.1でもう9.58、pH8.0で555になるとか。pHが7前後だと40は軽く超えているハズ。唾液に混ざると粘膜吸収されると思われます。

あの苦味で唾液が出れば、すぐに中性になることでしょう。より効率を求めるのであれば、飲み込まずに口に馴染ませて待つとより良いのかもしれませんね。味が気にならない人にはオススメしてみたいと思います(^-^)

ちなみに、ネットであちこち見て、第二世代抗精神病薬の分子量を調べてみました(^-^/

リスペリドン410
ペロスピロン499
オランザピン312
クエチアピン383
アリピプラゾール448
ブロナンセリン367

だいたい400前後のものばかりですね(^-^)

内的現実と外的現実

　2月の下旬に、聞いた白波瀬丈一郎先生の境界型人格障害(Borderline Personality Disorder、以下BPD)についての講演で「外的現実」と「内的現実」という言葉が出てきました。

　その話では、BPDの患者さんの中では外的現実と内的現実が大きく違ってしまい問題が生じるとのこと。

　例えば、外的現実では何も問題の無く友人と会話していたハズが、BPDの人の内的現実では友人が悪意を持って意地悪をしてきたように思っているようなことがあります。

　例えば、外的現実としては何とも思ってない担当医に、BPDの人の内的現実では担当医が怒っていると思い込んでいることがあります。

　外的現実として何も無いのに、本人の中では不幸な現実が展開されているのは非常に損なことです。BPDの持つ不健康な準拠枠、そして歪んだ認知によって生じることなのでしょう。

　歪んだ内的現実を外的現実に合わせることは難しいことであり、これは超長期的にしかできないこと。まずは歪んだ内的現実に自ら気づいてもらうことが治療になる、とのお話でした。

　BPDの方に分かりやすいように図でも用意しておきたいとおろですかね(^-^)

７つの質問

「コーチング入門」の中に７つのタイプの質問について書いてありました。

　医師、その中でも特に精神科医は、相手に質問することが多いもの。なんとなく質問を使い分けてるつもりでいます。しかし、体系立てて質問の種類と性質を理解しておくと、より合目的的な問診ができそうですね(^-^)

1) Yes/Noで尋ねる質問

　事実関係や相手の意思を明確にするのに有用です。「薬は飲んだの？飲まなかったの？」「薬で治療する気はあるの？」といった具合。まさに明確。

2) Yesを引き出す質問

　念押し・確認の効果を狙います。「薬、ちゃんと飲めますよね？」といった具合。このバリエーションとして、許可を取る質問があります。「アドバイスを聞く準備はありますか？」や「ちょっと話していいですか？」と、相手に聞く姿勢を作ってもらう質問です。

3) Noを引き出す質問

　意図する方向に導くものです。「いくらあなたでも、毎日薬を飲むのは無理だよね？」 いや、無理かと聞かれたら無理ではないかな……みたいな？

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4) 自由回答で意見を聞く質問

　基本的に、選択肢の無い質問＝オープンクエスチョンが望ましいもの。本人なりの表現で気持ちを確認します。「薬について、どう思ってますか？」や「これから薬物治療をどうしたいですか？」といった具合。

5) 自由回答で事実を尋ねる質問

　事実について本人の表現で教えてもらいます。詳細を知るのに必要です。「薬を飲んでいて、この１ヶ月はどうでしたか？」といった具合。

6) 選択肢を選ぶ質問

　特にオープンクエスチョンは、相手にしてみると答えを考えるだけ負担がかかります。特に答えづらい質問では言葉につまってしまうもの。そんなときに選択肢を用いると有効です。「薬は増やしたい？同じにしたい？減らしたい？」

7) 数字で答える質問

　スケーリングと呼ばれます。Yes/Noで終わらず、その程度を知ることができます。「薬を飲めたというけど、何パーセントぐらい飲めました？」や「薬が効いたと言いうのは、症状は何割くらいになりました？」といったもの。

　これを意識して使い分ければ、結構な質問名人になれそう？ｗ　コーチング、なかなか深いですね(^-^)

アルコール依存をチェック！

アルコール依存のチェック項目として「CAGE」と呼ばれる４項目があります。このうち２項目がひっかかる様であればアルコール依存を積極的に疑うべき、というもの。日常診療で参考になりそうなのでメモメモ。

Ｃ =Cut Down
あなたは今までに、自分の酒量を減らさなければいけないと感じたことがありますか？

Ａ =Annoyed by Criticism
あなたは今までに、周囲の人に自分の飲酒について批判されて困ったことがありますか？

Ｇ =Guilty Feeling
あなたは今までに、自分の飲酒についてよくないと感じたり、罪悪感をもったりしたことがありますか？

Ｅ = Eye-Opener
あなたは今までに、朝酒や迎え酒を飲んだことがありますか？

ちょっとアルコール依存の話を持ち出すのにちょうどよさそうですね。これはチェックです(^-^)

自殺企図歴と自殺の家族歴

　自殺についてJ.John Mannを中心とした座談会についての文献で、自殺リスクの高いうつ病の特徴について話題になってました。

　うつ病の患者を診る際に自殺リスクの強弱を判断する基準として……

１：自殺企図をしたことがあるか
２：家族に自殺、あるいは自殺企図したことがある人がいるか

……が挙げられるとのこと。

　特に斬新なことが書いてあるわけではなく、以前から言われていた当たり前のことです。しかし、日常の診療の中で十分に問診できていなかったな……と思い、これからはちゃんと情報を得るようにしようと思いました。うん、聞くことにしよo(･_･)o

久里浜式スクリーニング

久里浜式アルコール症スクリーニングテストもエクセルで作ってみました。これはエクセルでの自動計算の方がずっと楽なハズ。

「KAST.xls」をダウンロード

機会があれば使ってみて下さい(^-^/

悲？怒？

名古屋大の尾崎紀夫先生のお話のなかで、BPD(境界型人格障害)について興味深いお話が。

Domesらの報告が元でしょうか。まず、悲しみの表情と怒りの表情を用意します。それにモーフィングの技術を用いて、悲しみと怒りの途中段階の曖昧な顔を沢山用意します。

この沢山の顔を見て「怒ってる」と感じるのか「悲しんでいる」と感じるのかを調べます。すると、BPDの患者さんはあいまいな表情を「怒っている」と感じやすい傾向があるとのこと。

なるほど。BPDの人は、周囲の人が怒っていると感じやすいものなのでしょう。実際以上に「怒られた！(>_<」と感じやすいかもしれません。さらに、実際には怒られてなくても、怒られていると感じるかもしれません。それでは、対人関係の上で衝突が多いでしょうし、自尊心も低くなるでしょうし、ストレスが多いでしょうに。

この傾向をBPDの患者さん本人に理解してもらえたら、本人がいくらかでも客観視しやすくなるのでしょうね。

ああ、その怒っている顔と悲しんでる顔、そしてその曖昧な顔が欲し～！BPDの人（＋家族）に実際に体験してもらいたい～。って、用意するのは大変そうだなo(x_x)o

アリセプトの意義

アルツハイマー型認知症の治療薬として、塩酸ドネペジル（アリセプト）があります。私は積極的に治療に用いています。しかし、私の知る医者に「今さら進行を遅らせてもしょうがない。だから処方しない」と言う人がいました。その考えに疑問を感じましたが、私的な考え以外に反論の根拠を持ち合わせていませんでした。う～ん……

アルツハイマー型認知症に対して、アリセプト(96例)とプラセボ(94名)を投与して、介助に要する時間の変化を比較したWimoらの報告があることを知りました。

認知症では年月とともに介助に時間がかかるようになるのは当たり前。その52週後の結果を見ると……

プラセボ服用群では１日平均 ＋106.8分
アリセプト服用群では１日平均＋42.6分

つまり、アリセプトを服用している方が、将来的に介助者の負担が増えにくい、ということ。処方していおいてよかったんだな、と納得。

さらに、アリセプトはBPSD(行動心理症候)を減らすという報告も。やっぱ、処方しておいた方が正解なんだろうな(^-^)

リフレーミング

昨年まで車での通勤だったのが、今年から電車での通勤。本を読む時間が増えたのは大きなメリットですね。

ってなわけで、「コーチング入門」を読んでみました。人に関わるときのポイントがよく書かれており、診療の参考になります。NLP（神経言語プログラミング）で扱われていることに非常に似てますが、日常で扱われることを意識しているのでしょうか。医療者にも役に立つし、医療者じゃなくても役に立つ内容。この手の本としては難しすぎず、厚くもなありません。私としてはコーチング最初の本としてアタリでした(^-^)

コーチング入門 (日経文庫) 著者：本間 正人,松瀬 理保 販売元：日本経済新聞社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

本を読み始めてすぐに書かれていたのが「リフレーミング」について。

相談をするなかで、解決できないことが２つあります。ポイントは「相手は変わらない」と「過去の出来事は変わらない」ということ。性格や人格が変わらない、という意味ではありません。相手を変えようと思うな、ということ。そして、過去はどうしようもありません。

この２つの解決不可能問題が出てきたときには、物事の捉え方を変えて解決可能な問題に変える必要があります。これが「リフレーミング」というもの。

以前にもどこかで学んだハズのことでしたが忘れてました。改めて意識して診療にあたってみようかな(^-^)

空腹×ロナセン＝駄目

以前にルーランが空腹時だと血中濃度が半分になることを「空腹×ルーラン＝駄目」で書きました。今回は、その続きのようなお話。

2008年４月に発売されたばかりのブロナンセリン（ロナセン）について読んでみると……

空腹時と食後でブロナンセリンの血中濃度を比較すると2.7倍近くの差があるとか。空腹時には血中濃度が下がるんです。

なんですかそれは！（驚

統合失調症の不調なときには、食事が乱れることがあります。幻覚・妄想が強いときには食事を摂れないことがあります。昏迷に陥ったときなんて殆ど食事がとれません。そして、ブロナンセリンはそんなときほど血中濃度が下がるということでしょうか。

そして、不調時に追加する屯用にも使えません。屯用は殆ど空腹時ですから。

さらに、眠前にも使えません。副作用報告を見れば眠気はそれなりに出そうな薬なのに。

空腹時に飲むと血中濃度が37%程度に落ち込むというのは、思った以上にネックになりそうです(>_<;

同調の３パターン

薬物療法とは……

×「適切な薬を処方することである」

処方することが薬物療法だと思ってる医師が多いもの。もちろん適切な薬剤を処方することは大切です。しかし、それは薬物治療の一部にしかすぎません。患者さんが処方された薬剤を「服用」して初めて薬物療法が成り立つものです。でしょ？でしょ？

このとき、患者さんを医師の指示に「同調」させる必要があります。そして同調できるように誘導する必要があります。そこも含めて薬物療法なのです。

さて、この同調。これには３つのタイプがあります。

1) 屈従的な同調
相手に認めてもらいたいから飲む、ということ。「飲めと言われたから飲む」「飲まないと怒られるから飲む」というレベル。

2) 同一化による同調
指示した人に魅力を感じたときに、その人の考えや行動を取り入れるというもの。「あの先生が言うんだから飲んでもいいよ♪」てな感じ。

3) 内在化による同調
納得した上で同調するもの。「説明を聞いて必要性が分かったから飲む」というもの。

この３つを比べてみてどうでしょう。

高圧的に言えば薬を飲むかもしれません。1)の「屈従的な同調」がそれです。アドヒアランスというよりは、コンプライアンスを狙うもの。しかし、通院自体が途切れるかもしれませんし、モロい形態と考えられるでしょう。

2)の「同一化による同調」は良好な医師-患者関係があって初めて成り立つもの。1)に比較するとずっと良い形でしょう。患者もより気持ちよく服薬できることでしょう。医師-患者関係が良好だと、プラセボであっても効果が良くなるという報告があります。ですから、薬がより効くかもしれません。ただ、主治医が代わるとモロいのが弱点。

3)の「内在化による同調」が最も目指すべき形態でしょう。本人が利点も欠点も理解した上で服薬することを選択していれば、より確実に服薬が続けられることでしょう。

私としては、3)の内在化が最も目指すべき段階であり、2)の同一化との両方が得られるのがベストではないかと考えています。

この考え方を持って診療に当たると「アドヒアランスが良い」の一語ではなく「この人が薬を飲んでるのはどの段階だろうか」と考えが深まります。さて、医師の皆さんが診ている患者さんはどの段階でしょうね？(^-^)

一生涯の主治医？

東洋英和女学院の教授＆横浜クリニック院長の山田先生の講演を聞いてきました。その講演の中で「統合失調症の患者にとって、一生涯付き合える精神科医との出会いが大切」との言葉がありました。

そのようにできればいいのですが、私なんて転勤が多いもので難しいですね。転勤歴をザッと県単位で書けば「茨城→埼玉→茨城→東京」。これでは一生涯のお付き合いはできません。

そして、医師側だけでなく患者側の事情も変わってきているのではないでしょうか。

統合失調症の「軽症化」が最近では指摘されています。昔と比べて今は、より有効な薬剤がより有効に使用されているのでしょう。昔よりも早く治療が始められているのでしょう。「精神分裂病」から「統合失調症」に名前が変わっただけあります。経過がずいぶんと良くりました。軽くなっているのです。

そして軽症になれば、多くの統合失調症の方が結婚したり就職したりします。そうでなくてもアクティブに動ける人が増えているハズ。

そうなると、たとえ主治医が同じ場所にいても、患者さん自身が同じ場所に通えません。患者側の要因で、一人の精神科医と一生涯付き合うことが難しいことが多いハズ。

一生涯のお付き合いが私の仕事だとは思ってません。関われる間にしっかりと治療をし、治療方針を定め、そして私と別れても元気に過ごせるようにすることが仕事だと思ってます。

って、運良く一生涯、良い形で治療が続けられたら素敵なことですけどね(^-^)

新規型とCYP

薬物の多くはチトクロームP450(CYP450)という酵素によって代謝されます。そして、このCYPは様々な薬剤で阻害されたり誘導されたり。そして、薬剤の血中濃度が予定外に上昇したり低下したりしかねません。このCYPには1A2、2D6、3A4などの「アイソザイム」と呼ばれるバリエーションがあります。

というわけで、新規型（非定型型）抗精神病薬それぞれを、どのCYPが代謝するかを添付文書の記載をもとにまとめてみました。

• 1A2：オランザピン
• 2D6：アリピプラゾール　リスペリドン
• 3A4：アリピプラゾール　ペロスピロン　クエチアピン

これをメモメモ的に語呂合わせで覚えてみましょう(^-^/

「１人の俺に　２人のアリスで　３パック」

       

１A２はオランザピンの１つ
２D６はアリピプラゾール＋リスペリドンの２つ
３A４はPAQ＝ペロスピロン＋アリピプラゾール＋クエチアピンの３つ

なんてどうでしょ(^-^)

ちなみにCYP関連の記事に「CYPで代謝されるもの」「抗うつ薬のCYP阻害作用」がありますので合わせて考えると、診療の助けになることでしょう(^-^/

統合失調症のDUP

イーライリリーの冊子「MARTA」に、発症してから薬物治療を始めるまでの期間（精神病未治療期間）＝Duration of untreated psychosis(以下DUP)についての記事がありました。

統合失調症では、DUPが短い方がいいらしいです。

知ってました。いや、「なんとなく思っていました」が正確でしょうか。しかし、最近ではそれが断言できるだけのエビデンスをもって語られているとのこと。やっぱりそうでしたか。

Crow T.らの報告によれば……
DUPが１年未満の患者群と１年以上の患者群とを、２年後の再発率で比較してみた。するとDUPが１年未満の方が優位に再発率が低かった。
……とのことでした。

その他の報告でもDUPが１年未満だと、その後の経過がより良いとのこと。

Marshallらが6ヶ月後と12ヶ月後を調べた報告では……
DUPが長いほど臨床症状や全体的機能、QOL、社会機能が悪く、寛解に至りにくい。
……とのことでした。

統合失調症は早期に治療を開始した方がいいのは間違いないようです。

そして日本におけるDUPの平均は13～14ヶ月だとか。１年より長いですね。これを短くできないか、というのが最近の話題ですがなかなか難しい様です。

統合失調症が疑われる人が身近にいたら早めに病院に行かせるようにしましょう。そして、統合失調症について一般の方々にも広く知ってもらう努力をした方が良さそうです。機会があれば、どこかで講演してみたいものですね(^-^)

長谷川式簡易知能スケール

認知症をチェックする簡便な検査として長谷川式簡易知能巣スケール（HDS-R）があります。医師がこのスケールを元に患者さんに試験をして点数化するもの。20点以下だと認知症が疑われます。

「HDSR.pdf」をダウンロード

昨年度に勤めてた病院に、その用紙が無かったので作ってみました。もちろん、用紙が無くても普通に実施できる検査です。でも、あった方が楽かな、と思って作ってみました。もしよろしければ、皆様もどうぞ(^-^/

空腹×ルーラン＝駄目

今まで、ペロスピロン（ルーラン）をときに処方することがありました。しかし、間違った使い方をしていたことに気づきました。

食後投与が原則だそうです。

いかん、眠前に処方していた人がいたな～。勉強不足でした。失敗(>_<;

添付文書をきちんと読むと、これまでの新規型抗精神病薬とは違って「食後」であることが指定されています。さらに読むと、食後の服用により空腹時の1.6～2.4倍の血中濃度になるのだとか。逆に言えば、空腹時に服用すると半分しか効かないことに。

私は抗精神病薬を眠前に処方することが多いです。というのは……
1) 抗精神病薬は大なり小なり眠気を生じることが多いもの。日中ならそれが短所になります。そして、それが眠前なら長所になります。
2) 昼食後や夕食後に比べて、眠前の服薬は生活パターンに組み込みやすい人が多いものです。

それが、ペロスピロンでは使えないんですね。今更になって知りました。なんとも恥ずかしい(-_-;

確か、これから発売されるブロナンセリン（ロナセン）も空腹時がダメだったハズ。う～ん……(x_x;

物質依存の診断基準

新しく勤め始めた病院ではアルコール依存症（や薬物依存）の患者さんが沢山います。DSM-IVでは「物質依存」とひとまとめにされています。というわけで、この診断基準を覚えることにしました。正確さを犠牲にしつつ、ザッと短い言葉にしてしまいますのでご了承下さい。

1) 耐性。物質により望む効果を得るのに以前より沢山の量が必要になる。あるいは、同じ量を使っても以前より効果が減弱。

2) 離脱。離脱症候群が生じる。あるいは離脱症状を避けるために物質を使う。

3) 使用量や期間、頻度の増加

4) 止めよう、減らそうとしても止まらないし減らせない

5) その物質を得るための時間や使用する時間、そして回復する時間といった物質使用に費やす時間が増加

6) その物質のために社会的、職業的または娯楽的な活動が障害されている。

7) 精神的な問題や身体的な問題が生じているのに物質使用を続ける。

これをメモメモ式に語呂合わせで覚えてみたいと思います♪

「酒に耐え、沢山の釈迦が解脱して、時はノンストップ！ノンストップ！」

う～ん、意味不明ですね(^-^;

酒に　：　アルコール依存などの診断基準

1. 耐え　：　耐性
2. 沢山の　：　量や期間、頻度の増加
3. 釈迦が　：　社会的な障害
4. 解脱　：　離脱症候群
5. 時は　：　物質に費やす時間の増大
6. ノンストップ　：　止めようと思っても止まらない
7. ノンストップ　：　止めるべきなのに止まらない

さて、覚えることができたでしょうか。これで、同じ依存症の方を見るのにも、頭を整理して把握できそうです(^-^)

BPSDに抑肝散

　認知症では記憶の障害が主ではありますが、それに伴い興奮や攻撃性、幻覚、不安、抑うつなどがみられることがあります。これは周辺症状(BPSD)と呼ばれ、本人と家族にとって大きな問題になります。

　そのBPSDへの対症療法として様々な薬が使われてきました。

・新規抗精神病薬を少量
・バルプロ酸（デパケン）を数十mg/day程度の少量
・タンドスピロン（セディール）
・抑肝散

　今日はツムラの方が病院に来たので、ちょっと教えてもらいました。

　抑肝散はセロトニン受容体を抑制、そしてグルタミンの上昇を抑制により認知症の周辺症状を抑える、とのこと。周辺症状のうち、特に興奮や焦燥感、攻撃性を治療するのに良いとか。

　認知症は当然、高齢の方に多く、薬で副作用が出やすいものです。その点、漢方薬は副作用が少ないと思われ、大いに期待できるかと。今まであまり処方してませんでしたが、周辺症状に困っている認知症の方に処方し始めてみました。すると……非常に良く効く方がいますね～(^-^)

　私は認知症については詳しくなく、プシコ・メモメモで初の認知症についての記事になりました。これから、少しずつ扱っていきたいと思います。そして、漢方薬が扱われたのも初めて。初めてずくしの記事でした～

ベンゾジアゼピン受容体

睡眠薬や抗不安薬の多くはベンゾジアゼピン(BZD)と呼ばれる一群。BZD受容体に作用して効果を現します。そして、そのBZD受容体にはω(オメガ)1～3の３つのサブタイプが存在します。その中でも主に作用するのは1と2。そのどれに作用するかで効果の差が生じます。

というわけで、ω1と2についてメモメモ。

ω1
催眠、鎮静、抗けいれん作用が生じます。小脳に多く分布しています。

ω2
筋弛緩、抗不安、抗けいれん作用が生じます。
脊髄や海馬に多く分布しています。

まとめて言えば「1が眠り、2が不安」ということでしょうか。

転勤2008

この２年間勤めていた病院を辞め、別の病院に異動することになりました。転勤です。

この２年間で沢山の患者さんにお会いしてきました。それまでの病気の経過や治療を振り返り、改めて治療を再検討することの繰り返し。自分なりにより良い治療の提案を試みてきました。

２年間あれば十分とは言わないまでも、ひと通りのことができたかな？と思っているところです。

あとは良い状態が維持され、さらに良い状態が目指せることを期待しています。皆さんがより幸せになれたらいいな♪

そして、転勤先にはまた別の患者さんが待ってます。自分なりにできることをしてあげられるといいな♪頑張ってきます！o(^-^)o

私が繰り返される転勤について思ったことを書いた記事「転勤2006」もどうぞ(^-^/