転勤2008

この２年間勤めていた病院を辞め、別の病院に異動することになりました。転勤です。

この２年間で沢山の患者さんにお会いしてきました。それまでの病気の経過や治療を振り返り、改めて治療を再検討することの繰り返し。自分なりにより良い治療の提案を試みてきました。

２年間あれば十分とは言わないまでも、ひと通りのことができたかな？と思っているところです。

あとは良い状態が維持され、さらに良い状態が目指せることを期待しています。皆さんがより幸せになれたらいいな♪

そして、転勤先にはまた別の患者さんが待ってます。自分なりにできることをしてあげられるといいな♪頑張ってきます！o(^-^)o

私が繰り返される転勤について思ったことを書いた記事「転勤2006」もどうぞ(^-^/

慢性疼痛に抗てんかん薬

抗てんかん薬も慢性疼痛の治療に用いられます。バルプロ酸（デパケン、セレニカ、バレリン、エピレナート、ハイセレニン、セレブ）やカルバマゼピン（三叉神経痛に適応あり。テグレトール、レキシン、テレスミン）、ガバペンチン（保険適応が狭く、要注意。ガバペン）、ゾニサミド（エクセグラン）などが挙げられます。

抗てんかん薬がなぜ効くかというと……

・ナトリウムチャンネルの不応期を延長して、障害を受けた神経の発作性異常放電や過剰興奮を抑制

・GABA受容体に作用して神経伝道を抑制

……という機序で効果を出すとか。ということで、発作的な電撃痛を呈する神経因性疼痛に有効だとか。これも機会があれば試みてみるべき治療でしょうね(^-^)

死せる孔明

「死せる孔明（こうめい）、生ける仲達（ちゅうたつ）を走らす」という言葉があります。

この3月末をもって、現在の病院を辞めます。今までも、何度も病院を転勤してきました。その度に、直前になるとこの言葉を意識します。

諸葛孔明という最強とうたわれた軍師がいました。彼の率いる軍は、巧みな戦略で勝ち続けていました。しかし、戦争の途中で病死してしまいます。

そのニュースを手に入れた敵の武将＝仲達は「孔明が死んだのならチャンス！孔明を失って退却するところを攻めよう！」と思い、軍師を失った孔明軍に攻め込みます。ところが……

孔明を失って退却するハズが、逆に攻めてくるじゃありませんか!? そして、よく見れば孔明を乗せた馬車が戦場を駆け回ってるじゃありませんか！仲達は「孔明が死んだという情報はガセネタだったのか！孔明の策略にはめられた！(>_<;」と慌てて退却します。

実際に孔明は死んでいました。彼は死ぬ前に「自分が死んだら敵が攻めてくるだろうから、敵の意表をついて攻勢に出て、そして自分の木像を乗せた馬車を走らせなさい」と指示を出していたのです。これにより既に死んだ孔明が、まだ生きてる仲達を打ち負かしたのです。

この逸話をよく思い出します。自分が病院にいる間、病院や患者さんのために働きます。それだけじゃなく、自分が病院を辞めた後にも、さらに良いことが起きるようにと願っています。ですからこの時期は、死せる孔明を意識して、辞めた後のための作戦を練り、実行します。

もう数日で今の病院は辞めてしまうけど、うまくいくといいな（・_・）

孔明のアイコンは「ホームページ・ガロー」より拝借♪

慢性疼痛に抗うつ薬

慢性疼痛の薬物療法について辻敬一郎先生の論文を読んだ続きです。その中では、うつ病と慢性疼痛の合併が多いことが注目されていました。

WHOが1998年に行った調査によれば、精神障害の有病率が、慢性疼痛を持つ患者群では、慢性疼痛の無い患者群の４倍だったとか。その中でも「うつ病」との関連が強いことが知られています。

うつ病と慢性疼痛って合併することが多くて、どちらも抗うつ薬で治療されることがあって……関連が深いものなんですね。

慢性疼痛に対する治療薬として、抗うつ薬がしばしば用いられます。よく慢性疼痛がうつ病と合併することが多いことから、抗うつ薬が有効なのは、なんとなく分かる気がします。しかし、これは「うつ病が治る→疼痛が治る」というものではないようです。

　うつ病がない慢性疼痛でも抗うつ薬は有効といいます。また、抗うつ薬でうつ病が治る前から慢性疼痛が止まることがあると言い、私もそんな患者さんを診た経験があります。

　疼痛抑制機能として次の２つがあると言われています。

・脊椎後角抑制系
　脊椎後角にある膠様質と呼ばれる神経機構が関与して、痛覚情報の伝達や遮断を行うというもの。

・下行性抑制系
　ノルアドレナリンやセロトニン等のモノアミンやエンドルフィンが関与しています。

　今回、抗うつ薬が作用するのは下行性抑制系。セロトニンとノルアドレナリンにより疼痛の抑制が得られると考えられます。

　セロトニンに作用するparoxetineと、ノルアドレナリンに作用するthionisoxetineは各々疼痛に対して有効です。しかしそれ以上に、両方を併用した方がより強い鎮痛効果が認められた、とのこと。

SNRIが疼痛性障害に薦められているのはそーいうことか。なるほど(･_･)

　SNRIと言えば、今のところはミルナシプラン（トレドミン）。そしてSNRIじゃなくても、古い抗うつ薬の中でもイミプラミン（イミドール、トフラニール）、アミトリプチリン（トリプタノール）、クロミプラミン（アナフラニール）には鎮痛効果があると言われており、これらはセロトニンだけでなくノルアドレナリンにも作用するのだとか。なるほど。

しばしば慢性疼痛は治療に苦心するもの。でも、ポイントをきっちり押さえて治療していけば、より多くの患者さんを治せるかもしれませんね(^-^)

慢性疼痛の３分類

慢性疼痛の薬物療法について辻敬一郎先生が書かれた文献を、ファイザーのMRさんに頂いちゃいました♪

明らかな組織損傷が見られないのに痛みが続くものは「慢性疼痛」と呼ばれています。これは苦痛が多く、なかなか治療に難渋することが多いものです。その参考になります(･_･)

慢性疼痛は３つに分類されるとのこと

１）持続的に侵害受容器が刺激されて生じる「侵害受容性疼痛」
２）疼痛の伝達・抑制機構にかかわる神経繊維の働きの異常による「神経因性疼痛」
３）感情・情動面の影響が大きい「心因性疼痛」

治療としては「抗うつ薬」「抗てんかん薬」が用いられるとのこと。それにはまた後日～(^-^/

睡眠薬の処方日数

４月以降、診療報酬改定に伴い、処方の日数制限が変わるものが出てくるとのこと。これまで14日までしか処方できなかった薬の殆どが30日分まで処方できるようになります。そこに挙げられていたのが以下の薬。

・トリアゾラム（ハルシオン）
・ゾルピデム（マイスリー）
・ロルメタゼパム（ロラメット）
・ブロチゾラム（レンドルミン）
・フルニトラゼパム（ロヒプノール、サイレース）
・エスタゾラム（ユーロジン）
・ニメタゼパム（エミリン）
・クアゼパム（ドラール）
・フルラゼパム（インスミン、ダルメート、ベノジール）
・ハロキサゾラム（ソメリン）

ん？クロラゼプ酸カリウム（メンドン）の名前が無い気がします。これだけは14日制限を受けたままになるのでしょうか。だとしたら、なぜコレだけ残したのでしょうか。普段、全く処方してないので関係ないけど、疑問(･_･;

そして、以前から引き続きですが、30日より沢山の日数分、処方可能なのは以下の薬。

90日処方の制限
ジアゼパム（セルシン、セレナミン、ソナコン、ホリゾン）
ニトラゼパム（ネルボン、ベンザリン）

マル向の指定無し
ゾピクロン（アモバン）
ニメタゼパム（リスミー）
フルトプラゼパム（レスタス）
フルタゾラム（コレミナール）
メレックス（メキサゾラム）
エチゾラム（デパス、バランチン、パルギン）
タンドスピロン（セディール）
トフィソパム（グランダキシン）
ヒドロキシジン（アタラックス、アタラックスＰ）
ガンマオリザノール（ハイゼット）

ってな感じ。基本的に、発売１年以内の新薬（＋メンドン？）以外は14日に縛られる必要性が無いようですね(^-^)

認知症の難しい講演(>_<;

理化学研究所の西道先生による認知症についての講演を聴いてきました。

認知症の患者さんを診ることはあります。基本的な診察や治療は押さえているつもり。しかし、昔から認知症については興味が薄く、決して得意ではありませんでした。

そして、講演を聴いてみて……SomatostatinにNeprilysinにCalpainに……アミロイドβが蓄積すると良くないことは分かっていたけど、その先のことが分からん(>_<;

臨床からかけ離れた内容ですから、治療にはほぼ無関係なこと。しかし、それにしても病理は分からん。不勉強でした。認知症に対して塩酸ドネペジル（アリセプト）が効くことは分かります。でも、なぜ塩酸ドネペジルが効くかになると、よく分かってません。

思えば、この講演会について教授から聞きましたが、教授はちっとも「この講演においで」とは言わなかったものな～。私にはハイレベルすぎました(-_-;

少しは勉強しなきゃ。これから、低いレベルからかもしれませんが、認知症についても取り上げると思います。そのときには、どうぞよろしくお付き合いの程お願いいたしますm(_ _)m

診療情報提供書（紹介状）

「診療情報提供書」平たく言えば「紹介状」は、以前には手書きが当たり前でしたが、最近ではコンピュータで印刷した紹介状が増えてきました。

外来診療の急ぐ中、乱れた字で書かれた手書きの紹介状は、人によってはとても読めたものではありません。読めない書類は非常に困ったもので、読めたとしても非常にストレスです。汚い字の紹介状は嫌いです！ホント、大嫌い!!o(>_<)o

この記事を書いていて思いました。今度から、診療情報提供書のお返事に汚い字に対する苦言を書こうかな。これは良い医療のためには必要なことですからね。

「紹介状を拝見しましたが、乱れた字は拝読することは困難であり、情報伝達の上で間違いが生じる危険を伴います。ご多忙な中でお書きになっただろうことを思えば、このような苦言を呈するのは恐縮ですが、今後はどうぞよろしくお願い申し上げます」

  みたいな？大丈夫かな、これ。皆さんならどう書きます？(･_･)

コンピュータで作られた診療情報提供書は確実に読めて嬉しいもの。読む側の負担が減り、間違いも減ります。というわけで……

「shoukaijou2.doc」をダウンロード

今まで使っていたテンプレートを改めて自分用にワードで作り直してみました♪ よろしければ、そこのドクターの皆さんもどうぞ(^-^/  (4/16に作り直しました）

読み取りパスワードを仮に「memomemo（メモメモ）」と設定しています。「名前をつけて保存＞ツール＞セキュリティオプション」あるいは「名前をつけて保存＞ツール＞全般オプション」で自分用のパスワードに設定し直してお使い下さい。

目指せ単剤化part３

これまで担当している病棟（閉鎖）の患者さんの経口の抗精神病薬の種類をカウントしてきました。

2006年10月
１剤：11.1%　２剤：51.1%　３剤：22.2%　４剤：13.3%　５剤：2.2%

 

2007年12月
１剤：46.5%　２剤：39.5%　３剤：13.9%

2008年1月
１剤：56.8%　２剤：25.0%　３剤：18.1%

2008年2月
１剤：70.5%　２剤：13.6%　３剤：15.9%　平均1.45剤

と単剤化が進みました。70%超え♪

まとめてグラフにすると、こんな感じ。

 

2007年12月から一ヶ月ごとに単剤化の数字がアップしてますが、何も単剤化を急に進めたわけではありません。以前から少しずつ、徐々に徐々に、時間をかけて薬剤の整理をしてきていました。それがここ最近になって、減らしてきた薬の中止＝単剤化のゴールにたどり着いた人が多かったんですね。

単剤化を進めてきて、特に増悪した人はいません。そして、漫然と処方されていた薬を中止したところ、かえって良い人もチラホラ。それまでの担当医が各々の信念でアレコレしたのが有害無益だったということか。その長い年月を考えると暗い気持ちになります……それにしても、良かったな♪

今月いっぱいで病院を異動する予定。良い形で次の医者に引き継げるようにしたいと思います(^-^)

この単剤化シリーズは以下の通りです。
・目指せ単剤化partゼロ
・目指せ単剤化part１
・目指せ単剤化part２

抗うつ薬の中断症候群

少し前になりますが、GSKのMRさんに「Antidepressant Discontinuation Syndrome[SSRIを中心に]」という本を見せて頂きました。Discontinuation Syndromeというのは中断症候群、中止後発現症状、退薬症候群、断薬症候群など呼び方は様々。抗うつ薬での治療を終了するときに出現ことがある症状です。抗うつ薬を急に中断したり大幅に減薬したりしたりすると生じやすいと言われています。

平衡障害：フラフラした感じ、めまい
感覚の異常：錯感覚、しびれ感、電気ショック様の感覚
身体の異常：傾眠、頭痛、振戦、発汗、食欲不振
睡眠障害：不眠症、悪夢、多夢
消化器症状：嘔気、嘔吐、下痢
感情の異常：易刺激性、不安、激越、抑うつ気分

などが出ることがあります。

ですから、抗うつ薬を止めるときには、急に減らさず、徐々に徐々に減らすべきなのは当然ですね。患者さん側からすると、良くなり始めたところで「もう大丈夫かな」と薬を止めたくなるもの。治療初期から「薬は良くなってしばらく続けます」「中断症候群を避けるべく、徐々に減らす必要があります」の２点を、治療初期に説明しておくのがいいのでしょう。

そして、その本の中に興味深いことが書いてありました。
Himeiらや松本らによれば、抗うつ薬を投与した初期に副作用が強く生じた例では、中断症候群が出やすい、というのです。SSRI/SNRIを飲み始めたときに嘔気などが出た人では、止めるときに気をつけた方が良さそうですね(^-^)

BPDの準拠枠

先日、白波瀬丈一郎先生の境界型人格障害(Borderline Personality Disorder、以下BPD)についての講演会がありました。非常に勉強になる話だったので、その内容を元にメモメモ。いくらか自分なりの解釈や意見が入っているのでご了承下さいm(_ _)m

BPDの特徴のひとつとして挙げたのが「歪んだ準拠枠」。

人は皆、それまで周囲の人と接してきたデータベースを元に目の前の人を推測しているものです。それが準拠枠。よくある表現として「人は色メガネを通して人を見ている」という言い方がありますが、そのメガネのこと。

色も歪みもないメガネをかけていれば健康的。しかしBPDではメガネのレンズに強い色や歪みがあると言えます。準拠枠に歪みがあるのです。

例えばこんな感じ。
「どうせ私は嫌われるんじゃないか。見捨てられるんじゃないか」

BPDの人は、そんな現実とは違った信念を抱きながら人と接しているのです。その結果、問題のある対人行動をとりがちで、さらにその結果として嫌われ見捨てられることになりがち。

結果としてただの信念でしかなかった「私は嫌われ、見捨てられる」が現実になってしまうのです。そして、さらに準拠枠がマイナス方向に偏っていくのです。

偏った準拠枠を通じて、(A)マイナスの信念を抱き、(B)マイナスの行動をとり、(C)マイナスの現実に直面して準拠枠を偏らせ、以下ABCABC……

この各段階に治療的なアプローチをするのであれば次の様なことでしょうか。

A.マイナスの信念を揺るがすことを試みる
　信念そのものがガラリと変わることなんて無理！「ガラリ」と変わったと思ったら、むしろオカシイこと。「その信念以外に、こんな見方もあるかな？」と、ワンパターンではない物の見方を獲得できるようにできたら何かが

B.マイナスの行動を減らすことを試みる
　問題をゼロにしようと思うと「全か無か思考」そのもの。まずは「減らそう」と思うところからでしょうか。

C.良い対人関係を経験することを試みる
　準拠枠はそれまでの対人関係のデータの集合によるもの。ちょっとやそっとじゃ無理だけど、健康的な良いデータを加えていくと準拠枠が変わっていくかもしれませんね。

理屈で言うのは簡単。しかしBPDの治療場面では、本人も周囲の人も嵐のような混乱に巻き込まれがち。それでも、以上の様なことを意識しておくと違うかも(^-^;

各受容体と抗精神病薬

　抗精神病薬は様々な受容体を遮断し、作用や副作用をもたらします。それについて菊地哲朗先生の表には受容体親和性を示すKi値が沢山！改めて自分が把握すべく、数字ではなく強弱で書き直してみました。

　表に扱われていたのは次の５剤。４つの新規抗精神病薬と、古い薬の代表格HPD。
リスペリドン（以下RIS）：商品名リスパダール
オランザピン（以下OLZ）：商品名ジプレキサ
アリピプラゾール（以下APZ）：商品名エビリファイ
クエチアピン（以下QTP）：商品名セロクエル
ハロペリドール（以下HPD）：商品名セレネース、リントン

■ドパミン
D2受容体
　APZ ＞ RIS・HPD ≫ OLZ・QTP

　現在、統合失調症はドパミン過剰がその病態の主だろうと考えられています。D2親和性は治療そのものに関わります。ただ、「D2親和性が強いこと」が「治療効果が高いこと」を直接示すわけではありません。
　D2親和性が強いものは「タイト・バインディング」←→弱いものは「ルーズ・バインディング」と呼ばれており、各々が違う特性を持ちます。タイトであれば、しっかり効果をもたらすことでしょう。しかし、ルーズなオランザピン(OLZ)も半減期が長い分、安定した治療効果が発揮できているのでしょう。ルーズで半減期が6時間程度とクエチアピン(QTP)の効果が安定するかは疑問を抱くところです。
　

■セロトニン
5-HT1A受容体
　APZ ≫ RIS・QTP ＞ OLZ・HPD
5-HT2A受容体
　RIS ＞ OLZ・APZ ＞ HPD・QTP

　5-HT2AをD2以上に強く遮断する薬剤は「SDA」と呼ばれています。SDAの代表としてリスパダール(RIS)が挙げられますが、ドパミンを強く遮断する一方で、5-HT2A遮断によりEPSを防止・軽減することに成功しています。

■アドレナリン
α1受容体
　RIS・HPD ＞ QTP ＞ OLZ・APZ

　興奮や攻撃性、攻撃性、不安、焦燥などに対する鎮静効果が期待でき、最近ではD2受容体とともに治療効果に関係する可能性が指摘されています。起立性低血圧が生じることがあるので留意しておきましょう。

■ヒスタミン
H1受容体
　OLZ・QTP ＞RIS・APZ ≫ HPD

　食欲を増やし、体重増加をもたらします。また、抗アレルギー薬がしばしば眠気をもたらすように、鎮静作用が生じるのも問題のひとつです。

■ムスカリン（コリン）
M1受容体
　OLZ ≫ QTP ＞ HPD・RIS・APZ

　便秘や尿閉、口渇、霞み目など、様々な副作用をもたらします。抗コリン作用はパーキンソン症候群を軽減する作用があります。

　こんな特性を意識しながら、より良い薬を選んでいきたいものですね。私自身、まだ頭の中が混乱してますが、少しずつ学んでいきたいと思います(^-^)