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2009年8月 9日 (日)

流れのある病歴

現病歴を書く上で大切なことのひとつが、症状の経過を書くことです。いつ、どんな症状が、どんな風に出現し、その後にどうなったのか、を書く必要があります。症状の経過が大切です。

後輩の病歴を読んでいて、その「経過」を書くの意識が感じられないことがあります。
幻聴が出現したのは書かれてるけど、その後にどうなったのか書かれてない。
入院時にあった抑うつ気分意欲減退不眠食欲不振。抑うつ気分と意欲減退が改善して退院したのは書かれてるけど、不眠食欲不振がどうなったのかが分からない。
……なんてことがよくあります。実際、全ては書いてられないことはありますが、意識したいものですよね。

さらによく見るのが「この頃より幻聴が増悪し」……って増悪も何も、それまでに幻聴が出現した記載が無い、だなんてことがよくあります。出現したことが書かれてない症状について「増悪軽快」を語ることはできません。

読んでて「流れ」を感じられる病歴が書けたら、かっこいいですよね~。こんなことを書く以上、自分が頑張らなきゃ。


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コメント

流れを感じられる病歴を書けたら
かっこいい自分なんですか?
言葉が不適切だと思います
過去の記事も見させていただきましたけど
ところどころ言葉がおかしいですよね
自傷の記事なんて患者のこと馬鹿にしてません?
(笑)とかつけてふざけてるようにしか見えません
こんなネット上で自分の中途半端な知識をばらまく暇があればリアルでもっと勉強してください

投稿: ゆう | 2009年8月10日 (月) 22:45

先日自立支援の診断書を書いてもらったのですが
文言が、春に書いてもらった手帳の診断書と全く同じでした。
PCで作成しているのでコピペかもしれません。

今の主治医とはまだ付き合いが浅いとはいえ、
そりゃないよ。と思いました。

satoru先生、そんなもんなんですか?

前のクリニックの先生はちゃんと毎年ちゃんと書いてくれていました。

投稿: 瑠聖 | 2009年8月11日 (火) 16:40

>ゆうさん
言葉に「おかしい」点があるのは否定しません。気に障るところがあったのだとしたら残念に思います。申し訳ありません。
さて、今回の「かっこいい」について。仕事で書く文章であるならば、きちんと書けることに「美」を感じるべきだと考えます。おっしゃる様に、きちんと病歴を書けば「かっこいい人」と言うと言い過ぎでしょう。しかし、きちんと文章を書くことを含めてきちんとした仕事ができれば「かっこいい働き」と考えておかしくはないですよ。
自傷について、馬鹿になんかしていません。人間のすることはしばしば、おかしくも悲しいものです。そうとらえて正面から向き合った上で書いた記事があの記事です。

投稿: satoru | 2009年8月11日 (火) 20:01

>瑠聖さん
いつもコメントありがとうございます♪
自立支援や手帳の診断書、私はPCで書いてます。ただ、PCで書く以上はしっかりした内容を書くように努めてます。繰り返し書く際には、気づいたことがあれば加筆して内容をより良くしようと。手で書いてたら、つい省略したくなることも、しっかり書けるのはメリットですね。瑠聖さんの診断書、コピペされたとのことですが、次の申請のときにはどんなことを書き加えてもらえるでしょうか。それを楽しみにしてみませんか?(^-^)

……って、全く一緒かもしれませんけどね(・_・;

投稿: satoru | 2009年8月11日 (火) 20:23

患者さんの説明が足りないこともあるのかも。
先月は内科diarrhoeaと足のrash、精神科ではだるいって言いました。
今月は内科でだるいって言って、今度採血しましょって言われて、精神科でconstipationって言いました(確か)。
自分の中では完結してるんですけどね。

投稿: たなぼた | 2009年8月11日 (火) 22:54

>たなぼたさん
おっしゃるように患者さん側として、うまく病歴を伝えられないことってありますよね。医療者じゃなければ、慣れてないことですから。
そして、専門用語の使い分けについて思い悩むのは、たなぼたさんぐらいなものですかね?いろいろと気をつかうものですね(^-^)

投稿: satoru | 2009年8月14日 (金) 08:21

自分の診察は専門用語率が高いです…精神科の方は同業種だからそんなものでしょうが、リウマチ科までもそうなので(薬理の話をしている時などは特に)、ある種カンファレンスみたいです。時間が掛からないので、その分の時間を治療の話に回せて便利です。

経過については自分は数値でしか言いません。主観の「特に問題ありません」は不正確なのでダメっぽいです(疼痛以外は体重10㎏↓でも頻脈150↑でも話題に挙げないので、その頃から数値で細かく訊かれるようになりました。苦笑)
精神科もほぼ数値ですね。「眠れてますか」とか「食べてますか」とかぬるい訊かれ方ではないです。「何時に寝て起きて意識の無い時間は何時間か」とか「何をどれぐらいの量食べているのか」とか具体的です。希死念慮の話も「現実性の程度(手段)」は細かいです。そこまで訊いてから、気分を訊いて数値との差を計るようです。職場でもそれぞれ医師によって攻め方が違うようです。性格が出るなぁ…と。

投稿: | 2009年8月14日 (金) 22:27

>雨さん

無理なく専門用語でお話できる立場だと、おっしゃるように時間をかけず意思疎通がはかりやすくて良さそうですね~。

疼痛についてはVAS値でよく語られますが、明確なものでなくても数値化するべきなのでしょうね。「痛いですか」「はい」では不毛でしょうからね(^-^;
そして、おっしゃるように精神科分野でも睡眠や気分など「YES/NO」で終わってしまうものが多く、注意を要するもの。数時にするもひとつの手ですし、いろいろと工夫したいものですね(^-^)

投稿: satoru | 2009年8月20日 (木) 23:35

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