小児精神医療の講習会

お茶の水で開催された東京子どものメンタルヘルス研究会（http://tcma.ac/）に行ってきました。って、先月の話。そのノートを見返しつつメモメモ。児童思春期の精神科についての講演でした。

私自身は不得手な分野。私自身が診療に当たることはめったにありません。しかし、この様な機会を活用して少しずつでもADHDや発達障害などについての知識や、実際の臨床に当たっている人達の感覚を知ることができたらと思っています。

鳥取大学の小枝達也教授による、５歳児健診についての話を伺いました。乳児や１歳半や３歳の健診は一般的。しかし、その後は小学校に入る頃まで、異常に気づかれるチャンスがなかなかないもの。そこで鳥取では、５歳で健診をしているのだとか。それまで見逃されていたADHDや発達障害、軽度精神発達遅滞などを拾いだすのが目的だとか。これは有意義ですね〜

その話の合間にちょっとした話が出てくるのが、また勉強になります。例えば……

一般的に子どもは、しりとりを覚え、その後にひらがなを覚えるのだとか。しりとりは、単語が個別の音の並びで成り立っていることを覚える遊びだそうです。リンゴで言うなら「り・ん・ご」であること。その最初が「り」であること、最後が「ご」であることを認識して初めてしりとりで遊べるんだそうです。

しかし、自閉症圏の子だとしばしば、順が逆になるそうです。ひらがなを先に覚えて、後にしりとりが可能になることがあるそうです。実践的な知識ですね。

また、健診の中で、20秒間目をつぶらせるテストをするそうです。ただ目をつぶるだけ。しかし、ADHDの子だと、顔をしかめたり膝をひっかき始めたりし始めるそうです。これは自己刺激と呼ばれ、刺激を受け続けないと安定していられないADHDの特性なのだとか。これも使える知識ですね。

最後に紹介されてましたが、学習障害の指導法についてサイトで学べるらしいです。
http://dyslexia-koeda.jp

そんなこんなで私自身にとって、非常に有意義な会でした。ってなわけで、忘れないうちにメモメモ。

PTSDと自己愛

新宿で開催された第３回トラウマ治療研究会に参加してきました。トラウマというとPTSDがメインになるもの。

戦争での衝撃的な体験の後に精神的な不調に陥る人々、そして被災者や犯罪被害者にもPTSDが生じうることが言われてきました。DSM-IVにあるPTSDは主にそのような、危うく死ぬまたは重症を負うような出来事があったものを扱っています。しかし、最近ではトラウマをより広く扱うようになってきているようです。

今回、東京慈恵会医科大学の小野和哉先生の「職場における心的外傷体験」の症例発表を聴きました。その中で扱われていたのが、職場で強い叱責を受けて精神的に不調となった２例。狭い定義ではPTSDには当たらないものでしょう。しかし、職場における自分の存在が危機に陥る衝撃的な体験として、今では広い意味でPTSDととらえることがあるようです。

中で自己愛性人格障害の傾向がある例がありました。この場合のトラウマとは、小野先生によれば「自己が信じる世界観が破壊される体験」とされており、自己愛性人格障害の人は傷つきやすい誇大的な自己像を持ってるがゆえにPTSDになりやすいとのこと。ササッと扱われていて把握しきれませんでしたが、自己愛性人格障害ではPTSDが実際に多かったとする報告もあるとか。

ちょっとこれは覚えておこうかな。メモメモ〆(・_・

ひきこもり

先日も扱ったChiyoda-Mental-Conferenceでの北の丸クリニックの倉本英彦先生による御講演。

「ひきこもり」について最近分かってきていることは……

・男女差は特にない。でも女性の方が回復率が高い。だから結果的に男性が目立つ。

・1000人に1人程度の頻度

とのこと。これに対してどう対応していくかは、また難しいところですね。

以前、ひきこもりの人のお家に保健所の人とお邪魔したことがあります。

「今は話したくありません」
「なるほど。今は人と話したくないんですか。……ところで、話したくないって、なぜ話したくないの？」
「その理由も話したくありません」
「なるほど、理由も話したくないくらい話したくないんですか。……ところで、なぜ理由も話したくないくらい話したくないの？」

みたいなお話をした覚えがあるな～(^-^

別のケースで、ず～っとひきこもってた男性が、保健所まで来たところでお会いしたことがあります。そのときには「よくいらっしゃいました」という気持ちになりましたし、そのように伝えました。まずは第一歩を踏み出したことを称賛すべきでしょう。

今どこかでひきこもってる人も、保健所でもどこでも第一歩が踏み出せるといいですね(^-^)

「交代人格＝天使」論

Chiyoda-Mental-Conferenceにお邪魔して、東京大学の柴山雅俊先生の解離についての話を聞いてきました。解離性同一性障害、いわゆる「多重人格」について、柴山先生なりの治療について語られていました。

先生の理論では、本人の人格と交代して出てくる「交代人格」は元々、「天使」というべき存在。それが経過の中で悪魔に落ちるているというのです。交代人格に対して、天使に戻るべきだと説明するのだそうです。

1) 患者の「身代わり」としてストレスに対応して患者を救っていた存在である交代人格に感謝

2) 交代人格に「交代して行動すべきではない。アドバイスをするなど交流する程度に抑えて守護すべきである」と伝える

3) 患者は自らの行動に責任を持つべきであり、責任を持つ以上、人格はひとつにするよう指示。アメリカという国で例えるなら、そんなにしょっちゅう大統領が変わってたら成り立たず、大統領は持続的に一人であるべき。

というアプローチだとか。表現が独特ですね。交代人格に、「天使」という良い存在のラべリングをしてしまうことで、本来の良い存在に戻そうとするのは非常に興味深いもの。

解離性人格障害を診ることは、なかなかありません。しかし将来、診ることがあったら参考にしたいものですね。

「まなざす私」と「存在者としての私」

Chiyoda-Mental-Conferenceでの、東京大学の柴山雅俊先生のお話の中で、解離について様々な用語が飛び出し、なかなか興味深いものでした。

解離の意識変容の特徴として……

眼差（まなざ）す私：この世から離れて、この世とそこにいる私を見る私
存在者としての私：この世から離れられない私

……の２つに別れることが挙げられると言います。

自らの体から離れて自分を見下ろす体験である「体外離脱体験」は、「眼差す私」の体験と解釈できると言います。

そして、感覚の要素なく人の存在を意識する「実体的意識性」は、眼差す私を欠いた「存在者としての私」の体験と解釈できるとのこと。

実体的意識性は「近位実体的意識性」と「遠位実体的意識性」に分類されます。
近位は、背後や横などであり「眼差す私」を意識している体験だとのこと。ですから、そこにいる人は自分なのだと言います。
そして遠位は、内と外に区切られた境界に人が出現するもの。窓や壁、隣室、二階、玄関など。

へぇ～。「眼差す私」と「存在者としての私」という考え方は、非常に興味深いものです。

そして、過敏症状についても話が出ていました。
・気配過敏症状：人がいないところで人を怖がる
・対人過敏症状：人がいるところで人を怖がる
と２つに分類できるとのこと。なるほど、納得。

いろいろと勉強になりました。臨床の場で意識しながら、自分の血や肉にしていきたいものですね(^-^)

家庭内の暴力の用語

ヤンセンファーマ主催の第2回Chiyoda-Mental-Conferenceにお邪魔してきました。そこで、北の丸クリニックの倉本英彦先生の御講演で、思春期の臨床についてのお話を聞かせて頂きました。

その中で、ちょっと面白いなと思ったのが「家庭における暴力」の用語について。

「ドメスティック・バイオレンス(DV)」と言われると、日常的に「夫が妻に暴力」を示しています。ドメスティックは「家族の」ですから、直訳すれば「家庭内の暴力」。家庭内の暴力全般を示す言葉のハズが、夫婦間でのみ使われています。

そして「虐待」。これは主に親が子どもに対して行うもの。今回は思春期がテーマでしたが、介護の場面では老人に対して介護者が行う場合もあります。

「家庭内暴力」という言葉は、家庭内の暴力全般を示すハズなのに、日常的には「子どもが親に暴力」というものを意味してしまっています。

なんだか「DV」「家庭内暴力」という言葉は、本来は広い意味の言葉。ちゃんと「夫婦間暴力」や「子→親暴力」みたいな言葉を使うべきなのかもしれませんね。

ちょっとしたアンケート

医療に携わっていて、自分の体を大切にしない人にヤキモキすることがあります。タバコに酒、病気の放置など。

そんな中、皆さんにちょっと聞いてみたいことがあります。内容は極めてシンプル。よろしければアンケートにご協力頂けませんか？あっけないほど簡単に、一瞬で終わる内容です。
ぜひ、お願いいたしますm(U_U)m

http://service.cubequery.jp/006520cb

結果は、これからの診察の中ででも使わせて頂くかもしれません(^-^/

慢性疼痛に抗てんかん薬

抗てんかん薬も慢性疼痛の治療に用いられます。バルプロ酸（デパケン、セレニカ、バレリン、エピレナート、ハイセレニン、セレブ）やカルバマゼピン（三叉神経痛に適応あり。テグレトール、レキシン、テレスミン）、ガバペンチン（保険適応が狭く、要注意。ガバペン）、ゾニサミド（エクセグラン）などが挙げられます。

抗てんかん薬がなぜ効くかというと……

・ナトリウムチャンネルの不応期を延長して、障害を受けた神経の発作性異常放電や過剰興奮を抑制

・GABA受容体に作用して神経伝道を抑制

……という機序で効果を出すとか。ということで、発作的な電撃痛を呈する神経因性疼痛に有効だとか。これも機会があれば試みてみるべき治療でしょうね(^-^)

慢性疼痛に抗うつ薬

慢性疼痛の薬物療法について辻敬一郎先生の論文を読んだ続きです。その中では、うつ病と慢性疼痛の合併が多いことが注目されていました。

WHOが1998年に行った調査によれば、精神障害の有病率が、慢性疼痛を持つ患者群では、慢性疼痛の無い患者群の４倍だったとか。その中でも「うつ病」との関連が強いことが知られています。

うつ病と慢性疼痛って合併することが多くて、どちらも抗うつ薬で治療されることがあって……関連が深いものなんですね。

慢性疼痛に対する治療薬として、抗うつ薬がしばしば用いられます。よく慢性疼痛がうつ病と合併することが多いことから、抗うつ薬が有効なのは、なんとなく分かる気がします。しかし、これは「うつ病が治る→疼痛が治る」というものではないようです。

　うつ病がない慢性疼痛でも抗うつ薬は有効といいます。また、抗うつ薬でうつ病が治る前から慢性疼痛が止まることがあると言い、私もそんな患者さんを診た経験があります。

　疼痛抑制機能として次の２つがあると言われています。

・脊椎後角抑制系
　脊椎後角にある膠様質と呼ばれる神経機構が関与して、痛覚情報の伝達や遮断を行うというもの。

・下行性抑制系
　ノルアドレナリンやセロトニン等のモノアミンやエンドルフィンが関与しています。

　今回、抗うつ薬が作用するのは下行性抑制系。セロトニンとノルアドレナリンにより疼痛の抑制が得られると考えられます。

　セロトニンに作用するparoxetineと、ノルアドレナリンに作用するthionisoxetineは各々疼痛に対して有効です。しかしそれ以上に、両方を併用した方がより強い鎮痛効果が認められた、とのこと。

SNRIが疼痛性障害に薦められているのはそーいうことか。なるほど(･_･)

　SNRIと言えば、今のところはミルナシプラン（トレドミン）。そしてSNRIじゃなくても、古い抗うつ薬の中でもイミプラミン（イミドール、トフラニール）、アミトリプチリン（トリプタノール）、クロミプラミン（アナフラニール）には鎮痛効果があると言われており、これらはセロトニンだけでなくノルアドレナリンにも作用するのだとか。なるほど。

しばしば慢性疼痛は治療に苦心するもの。でも、ポイントをきっちり押さえて治療していけば、より多くの患者さんを治せるかもしれませんね(^-^)

慢性疼痛の３分類

慢性疼痛の薬物療法について辻敬一郎先生が書かれた文献を、ファイザーのMRさんに頂いちゃいました♪

明らかな組織損傷が見られないのに痛みが続くものは「慢性疼痛」と呼ばれています。これは苦痛が多く、なかなか治療に難渋することが多いものです。その参考になります(･_･)

慢性疼痛は３つに分類されるとのこと

１）持続的に侵害受容器が刺激されて生じる「侵害受容性疼痛」
２）疼痛の伝達・抑制機構にかかわる神経繊維の働きの異常による「神経因性疼痛」
３）感情・情動面の影響が大きい「心因性疼痛」

治療としては「抗うつ薬」「抗てんかん薬」が用いられるとのこと。それにはまた後日～(^-^/

実地指導

行政の依頼を受けて、初めて「実地指導」に行ってきました♪ 県内の他の精神病院まで車で２時間かけてお出かけ。入院が適切に行われているかをチェックするお仕事です。

保健所の人と一緒に医療保護入院の患者さんを３名診察してきました。各10分ぐらいだったでしょうか。患者さん自身がどんな症状を持っているのかを改めて問診し、入院治療についてどう思っているのかを中心に診察しました。入院形態が、任意入院と医療保護入院のどちらが本当に適切なのか、を診るためですね。

一人目は、統合失調症で幻覚や妄想が残っている人。薬物治療を続ける必要があるのに、本人は病識（病気という認識）が欠如してました。薬物治療を続けるには入院ぐらいしてないと無理そうだけど、本人はその必要性が理解できてない人。
……医療保護入院にせざるをえません(･_･)

二人目も同じような人。
……この人もしょうがない(･_･)

三人目は、統合失調症で欠陥状態。入院の同意も何も、普通の会話すら困難な人でした。
……医療保護入院にするのが妥当でしょう(･_･)

というわけで、診察した３名につき「この人は医療保護入院が妥当です」と書いてきました。ちょうど医療保護入院や措置入院の書類と似たような書類です。

その病院で医療保護入院している患者さんがたった３名のハズがありません。ある程度の期間入院が続いている人から病院が選んだ患者さんでした。今回は病院が選びましたが、これは保健所が指定することも可能とのこと。となると「あの病院は不適切な入院をしてるんじゃないか怪しい」と思ったら、怪しげな患者さんを指定することも可能なんですね。

他の精神病院って、中まで見る機会があまりないものです。こーいう機会にちょっとでも見れるのは楽しいものですね♪(^-^)

精神科の入院形態

精神科として入院するには、精神保健福祉法に基づいた手続きが必要です。主な入院形態は任意入院・医療保護入院・措置入院の３つ。そのことについてメモメモ。

１）任意入院
本人の同意があって入院するものです。退院したいと言えば、72時間以内に退院できます。

２）医療保護入院
本人の同意が無くても、医療として必要があれば入院になります。
その為には「指定医」という資格を持った医者がその必要性を認め、同時に保護者（妻や夫、親、子どもなど）が同意する必要があります。

３）措置入院
本人の同意が無くても、自傷他害の恐れがあるときに入院になります。その為には指定医２人がその必要性を認める必要があります。

基本的には１か２。色々と保健所や警察がからんで３になることがあります。

同意する人をまとめて書くとこんな感じ。
任意　：　本人
医療保護：　指定医＋保護者
措置　：　指定医＋指定医

実は他にも稀な入院形態がありますが、またの機会に。
先日、精神保健福祉法に関する実地指導に行ってきたので、こんな記事を書いてみました(^-^)

LDL/HDL≦1.7を目指せ

精神科に特化していると、内科疾患について弱いもの。そこでクレストールを売っているアストラゼネカのMRさんに、高脂血症の治療について教わったので忘れないうちにメモメモ。

LDLコレステロール/HDLコレステロールを２以下にすることが良い言われており、これを1.7以下にすることが目標だとか。

これにより血管内のプラーク形成を抑え、動脈硬化を防げるのではないかと言われています。

また、さらに言えばLDLが十分に低い状態でHDLが高ければ、プラークを退縮させることもできるのではないかと言われているとか。防ぐだけだった動脈硬化を治せるのかも。

血液検査を見る際に異常値が無いかとビクビクしている人も多かったでしょうけど、高脂血症の治療がうまくいけば、よりポジティブな気持ちになれそうですね(^-^)

インフォームドコンセント

インフォームドコンセントについて読んだのでメモメモ。インフォームドコンセントの５箇条というものがあるとか。

インフォームドコンセントの５箇条

1. 病気等の名前、症状
2. 予定する治療の内容
3. 治療などのメリット、デメリット
4. 治療しない場合の見通し
5. 他に選択可能な治療法がある場合の内容と利害損失

これらをきちんと説明できていないといけない、というもの。日頃から気をつけているつもりではいるけど、完全にできているかというと……かなり自信がありません(>_<;

一番頻出の「うつ病」と「統合失調症」については、簡単に説明できるように文章にまとめておく等の準備しておきたいものですね(^-^)

コーラだらけの自動販売機

今、勤めている病院の自動販売機です。コーラ500mL缶だらけ。これをどうにかしたいと思ってます。この問題については2月25日の日記にも書いたとおり。

なんとかできたら、また写真を撮って報告したいですね。まずはこれが「BEFORE」ってことで。

打倒コーラ500mL缶

イーライリリー社の栄養師さんに、生活習慣病の予防について院内勉強会を開いてもらいました。その中で聞いた内容に飲料の糖分の話がありました。

皆さんは、コーヒーや紅茶にスティックシュガーを入れる際、どのくらい入れてるでしょう。１本？ 半分？ 中には２本以上入れる人もいるかもしれませんが、それは明らかに「多い」と言えるでしょう。健康のことを考えて、１本入れたいところを半分に抑える人もいることでしょう。

さて、コーラ500mLには砂糖がどのくらい入ってるか御存知ですか？ 公式ページでは書かれていませんが、50gとも55gとも言われています。3gのスティックシュガーで17～18本前後！ 目の前でスティックシュガーを17本入れられて、皆さんは飲めますか？ 私にはとうてい飲む気になれません(x_x;

私の勤務している病院内の自動販売機を見ると、コーラの500mL缶が沢山売られています。（３月１日の日記を参照）　350mLと同じ値段で量が多い「お得感」からよく売れるのだとか。お茶やダイエットコーラを買えばいいのに、糖分たっぷり500mL。同じお値段でスティックシュガー18本分の不健康を買った計算。

自分の健康を考えたジュースの選択ができるよう、患者に正しい知識を身につけてもらう必要があるでしょう。また、350mL缶でいいのでダイエットコーラに変えたいと思ってます。食事についての勉強会や自動販売機の内容について、院内で話し合わなきゃo(・_・)o