カテゴリー「書類作成」の7件の記事

2009年10月 9日 (金)

「たり」の使い方

現病歴では、様々な行動について記載することがあります。そんな文章を読んでいて、医学云々の前に「たり」が使えていない人をよく見ます。

というわけで、まずは悪い例。

アルコールが無くなると、大声をあげたり暴力をふるうなどして家族にアルコールの購入を要求するようになった。

たり」は同類の動作や状態を並べて示すために繰り返して使うものです。「シングルたり」は避けましょう。

アルコールが無くなると、大声をあげたり暴力をふるったりして……

ならばOKですね。これって一度知ってしまうと、人の文章が気になりません?ぜひチェックしてみて下さい(^-^/

| コメント (4) | トラックバック (0)

2009年9月 6日 (日)

カッコの中の句点

精神科の病歴には、よく本人が口にした言葉が登場します。その言葉はカッコによく挟まれます。その際に句点「」の扱いに迷うことはありませんか?

「監視されている。外出すると殺される。」と訴え……
なんて文章。カッコの中の最後の句点省略するのがルールです。

「監視さるている。外出すると殺される」と訴え……
と書くものです。結構、知らない人が多いみたい。

ちなみに児童文学では、最後の句点を省かずに書きます。
「おかあさんが、マフラーをああんでくれたよ。」
といった具合。

あなたの書いた病歴、児童文学仕様になってませんか?

| コメント (2) | トラックバック (0)

2009年8月 9日 (日)

流れのある病歴

現病歴を書く上で大切なことのひとつが、症状の経過を書くことです。いつ、どんな症状が、どんな風に出現し、その後にどうなったのか、を書く必要があります。症状の経過が大切です。

後輩の病歴を読んでいて、その「経過」を書くの意識が感じられないことがあります。
幻聴が出現したのは書かれてるけど、その後にどうなったのか書かれてない。
入院時にあった抑うつ気分意欲減退不眠食欲不振。抑うつ気分と意欲減退が改善して退院したのは書かれてるけど、不眠食欲不振がどうなったのかが分からない。
……なんてことがよくあります。実際、全ては書いてられないことはありますが、意識したいものですよね。

さらによく見るのが「この頃より幻聴が増悪し」……って増悪も何も、それまでに幻聴が出現した記載が無い、だなんてことがよくあります。出現したことが書かれてない症状について「増悪軽快」を語ることはできません。

読んでて「流れ」を感じられる病歴が書けたら、かっこいいですよね~。こんなことを書く以上、自分が頑張らなきゃ。

| コメント (8) | トラックバック (0)

2009年7月16日 (木)

現病歴の主語

精神科で病歴はとても大切です。ですから、後輩が書いた病歴をよく添削することがあります。見ていて、よく気づくのは「主語」の乱れ。ありがちな一例を挙げると……

2005年頃より、抑うつ気分や意欲減退、集中力低下などの抑うつ状態を認めるようになり、家族が精神科的治療を勧めるため、2006年3月にメモメモクリニックを受診した。うつ病の診断で薬物治療を開始し……

これを読んで「これでいいんじゃない?」と思う人もいることでしょう。実際、用は足りてます。今回は「さらに良くするために」のお話です。

現病歴は本人主人公のストーリーです。基本的に主語は「本人」か「病状・医療」に統一したいものです。

抑うつ気分や意欲減退、集中力低下など「~を認めた」の主語は誰でしょう。症状を主語にするのであれば「~が認められた」とするのが、より良いでしょう。

そして、もっと言うなら「認める」は医師が診察した上で認めるものです。2006年3月に初めて受診するのであれば、症状をそれとして認める人がいません。となると「~が出現した」と書くのが良いのでしょう。

他も主語に注意して書き直すと、次の様になります。

2005年頃より、抑うつ気分や意欲減退、集中力の低下などの抑うつ状態が出現した。家族に勧められて2006年3月にメモメモクリニックを受診した。うつ病の診断で薬物治療が開始され……

上で挙げた他にも「家族が勧める」を「家族に勧められ」に変えてます。「薬物治療を開始し」を「薬物治療が開始され」に変えてます。主語を統一した方が文章がまとまります。

細かいことではあります。しかし、現病歴の書き方をしっかりした文章が書けるようになるといいですね(^-^)

| コメント (3) | トラックバック (0)

2008年3月13日 (木)

診療情報提供書(紹介状)

診療情報提供書」平たく言えば「紹介状」は、以前には手書きが当たり前でしたが、最近ではコンピュータで印刷した紹介状が増えてきました。

外来診療の急ぐ中、乱れた字で書かれた手書きの紹介状は、人によってはとても読めたものではありません。読めない書類は非常に困ったもので、読めたとしても非常にストレスです。汚い字の紹介状は嫌いです!ホント、大嫌い!!o(>_<)o

この記事を書いていて思いました。今度から、診療情報提供書のお返事に汚い字に対する苦言を書こうかな。これは良い医療のためには必要なことですからね。

紹介状を拝見しましたが、乱れた字は拝読することは困難であり、情報伝達の上で間違いが生じる危険を伴います。ご多忙な中でお書きになっただろうことを思えば、このような苦言を呈するのは恐縮ですが、今後はどうぞよろしくお願い申し上げます

Shoukaijou_2  みたいな?大丈夫かな、これ。皆さんならどう書きます?(・_・)

コンピュータで作られた診療情報提供書は確実に読めて嬉しいもの。読む側の負担が減り間違いも減ります。というわけで……

「shoukaijou2.doc」をダウンロード

今まで使っていたテンプレートを改めて自分用にワードで作り直してみました♪ よろしければ、そこのドクターの皆さんもどうぞ(^-^/  (4/16に作り直しました)

読み取りパスワードを仮に「memomemo(メモメモ)」と設定しています。「名前をつけて保存>ツール>セキュリティオプションあるいは名前をつけて保存>ツール>全般オプション自分用のパスワードに設定し直してお使い下さい。

| コメント (6) | トラックバック (0)

2007年6月19日 (火)

自立支援法の二軸評価

障害者自立支援法」に基づく障害程度区分認定のための「医師意見書」における二軸評価についてメモメモ

■1 精神症状・能力障害二軸評価

(1)精神症状

1. 症状がまったくないか、あるいはいくつかの軽い症状が認められるが日常の生活の中ではほとんど目立たない程度である。

2. 精神症状は認められるが、安定化している。意思の伝達や現実検討も可能であり、院内の保護的環境ではリハビリ活動等に参加し、身辺も自立している。通常の対人関係は保っている

3. 精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達や現実検討にいくらかの欠陥がみられるが、概ね安定しつつあるか、または固定化されている。逸脱行動は認められない。または軽度から中等度の残遺症状がある。対人関係で困難を感じることがある。

4. 精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達か判断に欠陥がある。行動は幻覚や妄想に相当影響されている逸脱行動は認められない。あるいは中等度から重度の残遺症状(欠陥状態、無関心、無為、自閉など)、慢性の幻覚妄想などの精神症状が遷延している。または中等度のうつ状態、そう状態を含む。

5. 精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達に粗大な欠陥(ひどい滅裂や無言症)がある。時に逸脱行動が見られることがある。または最低限の身辺の清潔維持が時に不可能であり、常に注意や見守りを必要とする。または重度のうつ状態、そう状態を含む。

6. 活発な精神症状、人格水準の著しい低下、重度の認知症などにより著しい逸脱行動(自殺企図、暴力行為など)が認められ、または最低限の身辺の清潔維持が持続的に不可能であり、常時厳重な注意や見守りを要する。または重大な自傷他害行為が予測され、厳重かつ持続的な注意を要する。しばしば隔離なども必要となる。

(2)能力障害評価

1. 精神障害を認めるが、日常生活および社会生活は普通にできる。

2. 精神障害を認め、日常生活または社会生活に一定の制限を受ける。

3. 精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。

4. 精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、常時援助を要する。

5. 精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。  


■2 生活障害評価   

[食事]

1)適当量の食事を適時にとることができる。(外食、自炊、家族・施設からの提供を問わない)

2)時に施設からの提供を必要とする場合があるが、1)がだいたい自主的にできる

3)時に助言や援助がなければ、偏食したり、過食になったり、不規則になったりする。

4)いつも同じものばかりを食べたり、食事内容が極端に貧しかったり、いつも過食になったり、不規則になったりする。強い助言や援助を必要とする

5)常に食事へ目を配っておかないと不食に陥ったり、偏食、過食など問題の食行動があり、健康を害す。

[生活リズム]

1)一定の時刻に自分で起きることができ、自分で時間の過ごし方を考えて行動できる。
(※一般的には午前9時には起きていることが望まれる)

2)時に寝過ごすことがあるが、だいたい自分なりの生活リズムが確立している。夜間の睡眠も1時間以内のばらつき程度である。生活リズムが週1度以内の崩れがあってもすぐに元に戻る。

3)時に助言がなければ、寝過ごすが、週に1度を越えて生活リズムを乱すことがあっても元に戻る。夜間の睡眠は1~2時間程度のばらつきがある。

4)起床が遅く、生活のリズムが週1回を越えて不規則に傾きがちですぐには元に戻らない。強い助言や援助を必要とする。

5)臥床がちで、昼夜逆転したりする。

[保清]

1)洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等を自主的に問題なく行っている。必要に応じて(週に1回くらいは)、自主的に掃除やかたづけができる。TPOに合った服装ができる。

2)洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等をある程度自主的に行っている。回数は少ないが、自室の清掃やかたづけをだいたい自主的におこなえる。

3)個人衛生を保つためには、週1回程度の助言や援助が必要である。自室の清掃やかたづけについて、週1回程度助言がなければ、ごみがたまり、部屋が乱雑になる。

4)個人衛生を保つために、強い援助や助言を必要とする。自室の清掃やかたづけを自主的にはせず、いつもごみがたまり、部屋が乱雑になり、強い助言や援助を必要とする。

5)助言や援助をしても、個人衛生を保つことができず、自室の清掃やかたづけを、助言や援助をしてもしないか、できない。

[金銭管理]

1)1ヵ月程度のやりくりが自分で出来る。また、大切な物を管理できる

2)時に月の収入を超える出費をしてしまい、必要な出費(食事等)を控えたりする。時折大切な物を失くしてしまう

3)一週間程度のやりくりはだいたいできるが、時に助言を必要とする。また大切な物をなくしたりする為に時として助言が必要になる。

4)3~4日に一度手渡して相談する必要がある。大切な物の管理が一人では難しく、強い助言や援助を必要とする。

5)持っているお金をすぐに使ってしまう。大切な物の管理が自分では出来ない

[服薬管理]

1)薬の必要性を理解しており、適切に自分で管理している。

2)薬の必要性は理解しているいないにかかわらず、時に飲み忘れることもあるが、助言が必要なほどではない。(週に1回以下)

3)薬の必要性は理解しておらず、時に飲み忘れるので助言を必要とする。(週に2回以上)

4)飲み忘れや、飲み方を間違えたり、拒薬大量服薬をすることがしばしばある。強い助言や援助(場合によりデポ剤使用)、さらに、薬物血中濃度モニター管理を必要とする。

5)助言や援助をしても服薬しないか、できないため、ケア態勢の中で与薬を行ったり、デポ剤が中心となる。さらに、薬物血中濃度モニターは不可欠である。

[対人関係]

1)あいさつや当番などの最低限の近所づきあいが自主的に問題なくできる。近所、仕事場、社会復帰施設、病棟等で、他者と大きなトラブルをおこさずに行動をすることができる。必要に応じて、誰に対しても自分から話せる。同世代の友人を自分からつくり継続してつきあうことができる。

2)1)が、だいたい自主的にできる。

3)だいたいできるが、時に助言がなければ孤立的になりがちで、他人の行動に合わせられなかったり、挨拶や事務的なことでも、自分から話せない。また助言がなければ、同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができず周囲への配慮を欠いた行動をとることがある。

4)1)で述べたことがほとんどできず、近所や集団から孤立しがちとなる。3)がたびたびあり、強い助言や介入などの援助を必要とする

5)助言・介入・誘導してもできないか、あるいはしようとせず、隣近所・集団とのつきあい・他者との協調性・自発性・友人等とのつきあいが全くなく孤立している。

[社会適応を妨げる行動]

1)周囲に恐怖や強い不安を与えたり、小さくても犯罪行為を行なったり、どこへ行くかわからないなどの行動が見られない。

2)この1カ月に、1)のような行動は見られなかったが、それ以前にはあった

3)この1カ月に、そのような行動が何回かあった

4)この1週間に、そのような行動が数回あった

5)そのような行動が毎日のように頻回にある。

| コメント (0) | トラックバック (0)

2007年2月13日 (火)

療育手帳

普段、知的障害の方を治療対象として診る事はありません。しかし、成人した知的障害の方が診断書のために外来を訪れることがあります。療育手帳取得のための診断書を書く機会があったので、ちょっとメモメモ。

療育手帳とは知的障害を対象に交付される手帳。そのランクのつけ方は地域によって異なっていますが、茨城県だと……

  • マルA(最重度) IQ20以下 (あるいは身障1~2級+IQ35以下)
  • (重度) IQ35以下 (あるいは身障1~3級+IQ50以下)
  • (中度) IQ50以下 (あるいは身障1~4級+IQ60以下)
  • (軽度) IQ70以下

手帳の提示により施設や交通機関の割引を受けられたり、税金などが減免されたり、手当てが支給されたりします。その内容は自治体によって様々。

| コメント (0) | トラックバック (0)